在临床工作中,有关圆锥综合征和马尾综合征的表现和鉴别的问题常有涉及并引发讨论。为此,本人查阅相关的神经解剖和神经定位诊断学的书籍,整理相关资料如下,拿出来和大家讨论讨论圆锥的范围界定: 在一般的神经解剖学书籍上常常将其界定为“脊髓末端变细的部分”,这种界定导致了对圆锥损伤表现的神经定位讨论容易出现分歧。查阅相关的神经定位诊断学通常将圆锥指定为脊髓在S3节段到尾节(也就是脊髓末端)之间的部分,这一部分的损伤表现被称为“圆锥综合征”。而另外还有人将L4~S2之间的部分称为“上圆锥”,这部分的损伤表现称为“上圆锥综合征”。马尾的界定: 一般的神经解剖学书籍上将马尾界定为由圆锥开始的椎管内的一团密集下降的脊神经根。如果在精确的范围内界定马尾的范围则是指圆锥末端以下的包括终丝在内的所有神经根,相当于在L4以下(包括L4在内)的脊神经根。* 首先注意描述中对于脊髓节段和脊神经根的区别,同一节段的损伤其如果伴有周边神经根的损伤的话,该损伤的神经根是由高于损伤节段若干段的脊髓节段发出的。** 圆锥的周围有L3和L4~S5在内的脊神经根,这些神经根在受累时可表现出和马尾综合征类似的表现。因此,如果圆锥受损的基础上还伴有对其周围的神经根的损伤则会出现圆锥综合征伴有马尾综合征的临床表现。*** “上圆锥”的周围为L2~S2脊神经根。这些神经根受累也可能导致相应症状。圆锥综合征(S3~S5和Co脊髓节段): 该综合征很少见,排第一位的是脊髓的原发或者转移肿瘤、第二位的是椎间盘脱出。其他还可见于脊髓供血不足等,外伤情况下由于外力很少能在不损伤圆锥周围的神经根的情况下损伤到圆锥,故外伤性的圆锥综合征常伴有马尾损伤的症状。 单纯的圆锥综合征表现为: 1、直肠失禁。 2、弛缓性膀胱伴尿失禁。 3、鞍区(S3~S5脊髓节段)感觉消失。 4、勃起功能障碍。 5、球-肛门反射消失。 6、注意:下肢无瘫痪且跟腱反射(L5~S2)存在。 如果肿瘤或者外伤伴有圆锥周围神经根(L3~S5神经根)的损伤,则会出现马尾综合征类似的下肢轻瘫以及超出鞍区范围的更大范围的感觉障碍。只需要对比圆锥所在的脊髓节段S3~S5/Co和圆锥周围的神经根节段L3~S5(多出L3~S2这些节段的神经根),就知道圆锥周围的神经根损伤会多出的表现)。马尾综合征: 最常见的原因为肿瘤(如室管膜瘤和脂肪瘤)、椎间盘脱出和外伤。 主要表现随位置高低而有所不同(L4~S5神经根),从下往上可出现的表现有: 1、鞍区感觉障碍(S3~S5神经根)。 2、由鞍区扩散到小腿的感觉障碍(L4~S2神经根)。 3、直肠失禁(S2~S4神经根)。 4、膀胱失禁(S2~S4神经根)。 5、球-门反射消失或减弱。 6勃起功能障碍(S2~S4神经根)。 7、下肢弛缓性瘫痪(L4~S2经根)和反射消失。 典型的缓慢发病的马尾综合征表现为:起于坐骨神经分布区的根性痛和严重的膀胱痛,在腹压突然增加(如咳嗽和打喷嚏)时加重,随后可发展为从L4平面向下扩散的根性感觉障碍。 马尾的损伤可存在类似于周围神经损伤再生的恢复。* 由上可知:单纯的圆锥综合征和马尾综合征常均有以下表现: 鞍区感觉障碍、膀胱和直肠失禁、球肛门反射减弱或消失、勃起功能障碍。当有上述表现而伴有下肢弛缓性瘫痪和肌腱反射消失时,有三种可能:圆锥综合征合并其周围神经根损伤、马尾综合征、 圆锥合并马尾损伤。在这种情况下鉴别诊断困难。从圆锥周围的神经根(L3、L4~S5)分布看,如果膝反射(L3)消失,则更可能是圆锥综合征合并周围神经根损伤。 如果膝反射存在而跟腱反射消失,则马尾综合征的可能性较大。** 圆锥综合征和马尾综合征的诊断上的问题主要源于圆锥和马尾范围的界定,如果界定能够达成一致,那么诊断可以通过神经定位体征而做出。
一般来说,进食(feeding)是一个过程,吞咽(swallowing)是一个动作,吞咽是进食过程的一部分,是指食物经过口、咽和食管到达胃所产生的一系列连续的动作。人们在看到食物时,视觉、嗅觉等感觉信息传入大脑,中枢神经系统对接收到的信息进行分析,形成对食物的认知,做出准备“吃”的相关指令,我们称之为“认知期”。随后,食物被放入口中,食物的物理和化学特性刺激了口腔和舌等吞咽器官的感受器,接着它们将获得的各种信息传入到吞咽中枢,在中枢的调控下相应的吞咽器官产生一系列的活动,比如:唇闭合,以免食物漏出;咀嚼肌运动,使上下颌不断张闭,产生咀嚼动作;唾液分泌;舌参与食物的搅拌,并与颊相互作用使食物置于上下磨牙之间,更利于咀嚼食物;同时舌根与软腭接触,形成舌腭连接,以避免食物过早进入咽部。通过这些活动食物变成可以吞咽的食团,通常我们把这个过程称之为“口腔准备期”。接着舌肌收缩,舌尖上抬到上牙槽瘠,舌的中间部分形成一个凹陷,食团被推送至此凹陷中;舌肌继续收缩上抬,舌体大部分与硬腭接触,推挤食团向舌根运送,该过程成为“口腔期”。紧接着食团继续前行,同时舌腭连接逐渐消失,舌后部下降,软腭向后向上运动,接触咽后壁,封闭鼻咽,以免食物进入鼻咽部,并增加了咽部的压力。此时食团由于舌的运动被推送入口咽部,接着吞咽反射的启动,引起吞咽反射(此反射不受意识的控制)。反射启动后,舌骨喉复合体在舌骨上肌群和甲状舌骨肌的作用下向前向上运动,此动作即为我们能看到的“喉结”的上抬,大约为1-50px。喉开始上抬后,声带向中线移动,真假声带先后关闭,喉腔闭合。由于喉上抬的牵拉,杓状软骨向前运动抵向会厌软骨根部,关闭喉前庭,在食团的重力作用、喉上抬及杓状软骨的作用下会厌软骨返折,盖住喉的气管入口。同时舌根继续向下向后收缩,咽缩肌向咽腔中部收缩,自上而下逐渐封闭咽腔,推挤食团继续向咽部运送,该过程完成了短暂但复杂的“咽期”。随后食团经过会厌、梨状隐窝到达环咽肌,因环咽肌前壁附着于喉的后壁上,当喉上抬时牵拉环咽肌放松,食团通过环咽肌进入食管。当食团进入食管后喉部的结构复位,呼吸恢复。食团在食管的“蠕动”中继续向下移动,最终到达胃内,至此“食管期”结束,也就是说一次吞咽顺利完成。通过上述的吞咽过程我们了解到吞咽是一系列复杂连续的动作,人为地根据食团所在的位置和解剖结构,将吞咽过程划分为不同的时期。我们按五期来介绍:认知期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。认知期是看到事物到产生“吃”动作的过程,与大脑的高级中枢有关,受意识控制。口腔准备期是食物放入口中后到食物被咀嚼成适于吞咽的食团,受意识的控制,此期时间的长短与食物的性状有关。口腔期是食团形成后到食团被推送到咽部的过程。该期受意识的控制。咽期是吞咽反射启动到食团经过环咽肌的过程,此期是一系列的反射活动,一旦吞咽反射启动,吞咽活动将不受意识的控制。吞咽反射的启动点可以是舌根与下颌骨相交的任何一点。正如上述所说,咽期的活动快速而复杂,可在1秒内完成。食管期是食团通过食管进入胃的过程。此期同样不受意识的支配。“蠕动”是食管的波形运动,食团进入食管后,食团下端为舒张波,上端为收缩波,再加上食团的重力作用,推动食物向下运送。此期大约为8~20秒。了解正常吞咽的生理过程是评估和治疗吞咽障碍的基础。
随着肥胖发病率的增加,广大患者求治心切,引起中医、中西医结合工作者的重视,应用中医、中西医结合的理论,对肥胖症的治疗药物进行了筛选,推出了一批服用方便,通用性强,可长期服用,副作用小,颇受患者欢迎的中成药。根据中西医学理论和笔者多年来的临床经验,选择介绍如下。(一)防风通圣丸(散)元朝刘河间《宣明论方》卷三方。【组成】防风、荆芥、薄荷、连翘、桔梗、川芎、当归、白芍、白术、山栀、大黄、芒硝、石膏、黄芩、滑石、甘草。加工制丸或散。【功效】解表通里,疏风清热。【服法与剂量】口服,一次6克(包),一日2次。【特点】用于腹部皮下脂肪充盛,即以脐部为中心的膨满型(腹型)肥胖患者。对于经常便秘并且有高血压倾向的患者尤为适宜。肥胖患者体内往往有食毒(广义的肠源性自家性中毒的意思,由于肠内停滞的粪便引起各种疾病,难以治愈)和水毒(体内水液分布不均匀时发生的状态,亦即体内发生水代谢异常的状态,可引起病理的渗出液及异常分泌等,也可出现出汗,排尿的异常)等淤滞状态。防风通圣丸可以通过发汗、利小便、通大便途径以及解毒、消炎作用排泄,发散食毒、水毒的淤滞。据研究该方有抑制代谢作用,有人曾用此药治疗一男性水肿样肥胖症患者。每次服5克,一日2次,给药6个月,第2个月,胸围从120减至97厘米,腹围从130减至103厘米,体重从72.5减至71千克,其后减重即趋于缓慢,至第6个月,胸围为93.5厘米,腹围94厘米,体重69千克。(二)防己黄芪汤汉朝张仲景《金匮要略》方。【组成】防己、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣。【功效】益气健脾,利水消肿。【用法】每日一剂,水煎服。【特点】可用于各型肥胖,尤其适用于皮肤恍白,肌肉松软,多汗、容易疲劳,身体沉重或下肢浮肿等虚证的肥胖人或伴有关节疼痛的患者。日本学者认为防己黄芪汤多用于妇女,尤其是生活富裕,活动很少的妇女。表现皮肤色白而无华的虚胖,这些人自觉身体沉重,懒于活动,所以越来越胖。50岁以上者,多伴膝关节疼痛,下午出现下肢浮肿,往往穿鞋、袜也困难。腹诊可见全腹肥满,柔软无抵抗无压痛。对这种病人给予防己黄芪汤,可使肌肉坚实,身体转轻快,消除膝关节疼痛和下肢浮肿。日本有地滋等运用防风通圣散,防己黄芪汤及提取剂,一方或合方给药,根据体重减轻10%,胸围、腰围显著缩小的情况推断,本方对蛋白质的影响较小,而主要是对脂肪的分解作用。平井隆之报道,对4例肥胖症的妇女给予防风通圣散、防己黄芪汤提取剂,同时进行饮食控制,5~6个月后出现减肥效果,从而认为对单纯性肥胖的治疗是可行的。成田等给68例肥胖妇女服用防己黄芪汤、防风通圣散提取剂,对其中伴有月经异常的少数病人同时给予桂枝茯苓丸、桃核承气汤提取剂,8~12周后,约三分之一的妇女体重减轻。临床观察脂肪代谢变化,从甘油三酯及非脂化脂肪酸的关系推测,可以认为有脂肪分解作用,而对蛋白质影响不大。服药期间对饮食及日常活动均未加任何限制,也未见肝、肾损害等副作用。
AHA/ASA刚刚更新并颁布了卒中二级预防指南。该指南对于伴有房颤的卒中患者的抗凝治疗策略进行了重新论述。本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下:1.对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者,建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测,以明确是否存在房颤。解析:房颤(无论阵发性、持续性还是永久性)是缺血性卒中的重要原因之一。对于房颤患者一定要采用CHADS2或CHA2DS2-VASc方案进行卒中风险评估,以确定是否需要抗凝药物治疗。对于卒中患者,若无其他明确病因可循,应积极筛查房颤。多次进行动态心电图监测是筛查阵发性房颤的有效方法。2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者,华法林、阿哌沙班与达比加群均可用于预防卒中复发。应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征(肾功能、既往INR控制情况)选择适宜的抗凝药物。解析:华法林是传统的抗凝药物,在房颤患者卒中预防方面具有确凿的临床证据。新型口服抗凝剂中的阿哌沙班(主要证据是ARISTOTLE研究)与达比加群(主要证据是RE-LY试验)均被证实具有良好的疗效与安全性。新型口服抗凝剂治疗剂量固定且无需常规监测凝血功能,代表着房颤抗凝的新趋势。但目前推广应用此类药物的主要阻力是价格因素。因此,选择抗凝药物时需根据患者具体情况(包括经济承受能力)综合考虑。3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的。解析:ROCKET AF研究证实利伐沙班可以安全有效地用于非瓣膜性房颤患者的卒中预防。4.伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者,启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0~3.0。解析:接受华法林治疗者,将INR控制在2.0~3.0(平均2.5)范围内,有助于以最小的出血风险为代价获取最为有效的预防血栓栓塞事件的效果。5.对于缺血性卒中或TIA患者,不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病(特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后)可以考虑联合用药。解析:为预防卒中复发,目前无证据支持联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物可使患者更多获益。但对于急性冠状动脉综合征或冠状动脉支架植入后的患者,联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物是必要的,但治疗过程中需要加强出血风险的评估。6.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者,若不能接受口服抗凝药物治疗,推荐应用阿司匹林单药治疗。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的。解析:对于房颤患者,单独应用阿司匹林预防卒中复发效果弱于华法林。但若患者因某些原因不能接受抗凝药物治疗,则可考虑用阿司匹林(75~100 mg/d)替代。汇总分析显示,与安慰剂治疗相比,阿司匹林可使卒中复发相对风险降低21%。ACTIVE A研究显示,联合应用阿司匹林与氯吡格雷可能会使部分患者获益。总之,只要患者能够耐受,口服抗凝剂(无论华法林还是新型口服抗凝药)应作为预防房颤患者卒中复发的首选方案。7.多数伴有房颤的卒中或TIA患者,应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗。解析:房颤患者缺血性卒中的早期(14天内)卒中复发率高达8%,及时启动抗凝药物治疗有助于降低卒中早期复发风险。但这一阶段发生颅内出血的风险也增高,故启动抗凝治疗前需对患者缺血性卒中复发与颅内出血的风险进行综合评估。8.若患者出血风险较高(如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向),可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗。解析:同上。9.若伴有房颤的卒中或TIA在治疗过程中需要暂停口服抗凝药物治疗,应用低分子肝素桥接是合理的,但需评估患者血栓栓塞与出血风险的平衡状态。解析:对于伴有房颤的卒中患者,中断抗凝药物治疗(如外科手术围术期)可以显著增加卒中复发风险。因此需考虑应用低分子肝素进行抗凝治疗的过渡或桥接。但低分子肝素治疗同样可增加围术期出血风险,因此确定是否进行抗凝桥接治疗前应审慎评估患者的获益风险比,只有在血栓栓塞事件风险显著增高(如CHADS2评分≥5、既往3个月内发生缺血性卒中或TIA、风湿性心脏瓣膜病)时才考虑应用低分子肝素桥接治疗。10.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者,应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的价值尚不明确。解析:PROTECT AF研究提示,使用WATCHMAN设备进行左心耳封堵可能使部分卒中高危且不适于抗凝药物治疗的患者获益。对此尚需更多研究论证。